Conflits et liens d’intérêts chez les médecins

Le premier texte portant sur la moralisation de la politique date du Code Napoléon de 1810. On n’y parle cependant que des fonctionnaires : « La considération qui les environne naît principalement de la confiance qu’ils inspirent et tout ce qui peut altérer cette confiance ou dégrader leur caractère doit leur être interdit ». Les soubresauts de la vie politique récente, nous ont montré que l’éthique, dans le domaine des conflits et liens d’intérêts n’était pas toujours une vertu dominante.

Le corps médical aurait de bien vagues notions de probité

Les professionnels de santé en sont-ils à l’abri ? Un électrochoc récent – l’affaire du Médiator° –  a montré crument que dans le domaine de l’éthique, le corps médical aurait de bien vagues notions de probité.On s’est longtemps interrogé sur l’indépendance réelle du corps médical vis-à-vis des industriels de la santé avant qu’une première loi, le 4 mars 2002, tente de faire reculer certaines pratiques. Il s’agit de la Loi Kouchner qui interdit les cadeaux offerts par les laboratoires pharmaceutiques aux médecins. Cette Loi aura uniquement endigué les petits profits. Constatant les nombreux conflits d’intérêts ayant permis le désastre du Médiator°, le législateur a souhaité renforcer l’indépendance de l’expertise sanitaire publique et accroitre la transparence des liens de l’ensemble des professionnels de santé avec les intérêts économiques du secteur. La loi « relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé », adoptée le 29 décembre 2011, a désormais prévu que les liens soient publiés sur un site publique unique et consultable par tous. Elle est souvent appelée Loi Bertrand, du nom du ministre de la santé de l’époque.

La transparence est la condition indispensable pour préserver la confiance

On a bien compris que dans de nombreux domaines la transparence est la condition indispensable pour préserver la confiance. Cette notion de transparence qui devrait tout résoudre repose, pour les professionnels de santé, sur les notions de liens et de conflits d’intérêts. On parle de lien d’intérêt dès lors qu’existe, entre un industriel et un médecin, un contrat de fait ou un contrat réel dans le cadre duquel l’industriel fournit un avantage financier ou en nature au médecin. Pour qu’il y ait conflit d’intérêt il faut non seulement qu’il existe un lien d’intérêt mais que l’avantage perçu ait un impact sur son indépendance.

Longtemps différé, le site sur la transparence est mis en ligne en juillet 2014

Le décret d’application de la Loi Bertrand a été de nombreuses fois retardé. C’est en août 2013, soit trois ans et demi après le vote de la Loi, que tous les actes règlementaires relatifs sont enfin publiés sur transparence.sante.gouv.fr

Sur ce site est inscrit une phrase ressemblant à un dogme : « lien d’intérêts ne signifie pas conflit d’intérêt »…On nous dit également qu’en révélant l’existence de ces liens, cette base de données publique permet à chaque internaute, à chaque citoyen, d’apprécier en toute objectivité la nature des relations qui lient les industries de santé aux autres parties prenante du secteur. Le professionnel de santé est dans l’obligation de déclarer ses liens d’intérêts mais pas ses conflits qui sont à son appréciation. Peut-il y avoir des liens d’intérêt désintéressés, altruistes et totalement gratuits ? On sait bien que recevoir un don, un présent, une aide, tisser des relations, c’est se sentir même, inconsciemment, obligé, voire redevable. En avoir conscience est d’ailleurs fondamental pour réfléchir sur sa pratique professionnelle.

Les trois types de liens d’intérêts 

Le site gouvernemental nous révèle trois types de liens d’intérêts : les avantages, les rémunérations et les conventions.

  • Les avantages : tout ce qui est alloué ou versé sans contrepartie par une entreprise à un acteur de santé (don de matériel, repas, transport, hébergement, etc.)
  • Les rémunérations : les sommes versées à un acteur de santé en contrepartie de la réalisation d’un travail ou d’une prestation.
  • Les conventions : ce sont des accords impliquant des obligations de part et d’autre entre les entreprises et les acteurs de santé (participation à un congrès, à une activité de recherche, à une action de formation, etc…).

Mais c’est au citoyen d’apprécier si pour tel professionnel de santé on est devant un simple lien ou bien qu’il s’agit d’un authentique conflit.

Les sommes mises en jeu

Entre 2012 et 2014, l’industrie pharmaceutique a offert la somme de 245 millions d’euros au corps médical. Cette somme ne représente que le montant des cadeaux. Les sommes perçues au titre des avantages vont de 10€ à 5000 €. Les conventions recouvrent différents types de contrats : les contrats d’investigation et de recherche (quelques milliers ou dizaines de milliers d’euros), les contrats de congrès ou de symposium (de 3000 € à 7000 €), les contrats personnels de consultants (10 000 € à 100 000 €), les contrats personnels d’orateurs (3000 € à 20 000 €).

Une transparence opaque

Le décret d’application permettant la mise en ligne du site « Transparence Santé » exclut de la publication les rémunérations des contrats entre professionnels de santé et firmes. Or, entre 2012 et 2014, il y a eu 235 455 contrats signés. La transparence tant vantée devenaient ainsi particulièrement opaque voire nulle. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins et l’association Formindep saisissent alors le Conseil d’Etat quant à cette réduction du champ de la Loi qui constitue selon eux une irrégularité. En février 2015, le Conseil d’Etat leurs donne raison et confirme que les montants des rémunérations des contrats, comme les avantages, doivent être publiés à compter du 1er janvier 2012 .

Des failles dans le système de prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise

En mars 2016, la Cour des Comptes a rendu un rapport relevant des «  failles » majeures dans le système de prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire :

  • absence de contrôle des informations déclarées par les experts ;
  • sanctions pénales sans réelle portée ;
  • interprétation très restrictive des avantages consentis par les industriels aux professionnels de santé, etc.

Le 28 décembre 2016 est voté un arrêté portant encore et toujours sur les liens et conflits d’intérêts qui ne permet pas à lui seul la mise en conformité avec la Loi du site internet « Transparence Santé ». Le 6 janvier 2017, une étude montre que seules 9 facultés de médecine sur 37 ont pris des initiatives pour se prémunir contre les conflits d’intérêts qui surgissent en cas de liens de l’établissement, ou de ses enseignants, avec l’industrie du médicament. Un arrêté du 26 mars 2017 permet enfin la publication sur le site « Transparence Santé » des rémunérations liées aux contrats. En mai 2017, une note d’information de la Direction Générale de la Santé précise l’application de cet arrêté. Aujourd’hui, on constate malheureusement que le montant des contrats n’est toujours pas rendu public sur le site…

Les bonnes résolutions se mettent en pratique au compte-goutte

Ainsi la Loi Bertrand, 6 ans après sa promulgation, n’est que partiellement appliquée. Au-delà de la saga de la Loi Bertrand, on peut compléter par ces quelques chiffres éloquents :

  • 98% de la presse médicale est financée par l’industrie pharmaceutique;
  • 23 000 € par an et par Généraliste sont dépensés par les laboratoires pharmaceutiques au titre de l’information et de la formation.
  • 98% de la formation médicale continue et obligatoire des médecins est financée par les firmes pharmaceutiques.

La question des conflits d’intérêts dans le champ sanitaire est au cœur des préoccupations de l’opinion publique afin de garantir l’impartialité et l’objectivité des décisions prises par l’Etat et les agences sanitaires. S’il y a eu prise de conscience des dangers des conflits d’intérêts, force est de constater que les bonnes résolutions se mettent en pratique au compte-goutte. « Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » écrivait Rabelais !

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